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豐順縣“3·1”事故調(diào)查報告 

    2021年3月1日凌晨3時許，湯西鎮(zhèn)大羅村豐順新區(qū)供水工程2號支洞在鉆孔施工過程中發(fā)生事故，造成1死2傷。

    事故發(fā)生后，縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示有關(guān)部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調(diào)查工作，同時，根據(jù)梅州市安全生產(chǎn)委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，縣政府迅速成立了以縣委常委、常務(wù)副縣長梁玉輝同志為組長，由縣府辦、應(yīng)急管理局、縣總工會、縣公安局、縣人力資源和社會保障局、縣住建局、湯西鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請縣紀(jì)委、監(jiān)委派駐組列席事故調(diào)查報告討論。

    事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生原因、經(jīng)過、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

    一、基本情況

    （一）事故發(fā)生單位情況

    1.平昌縣第三建筑工程公司營業(yè)執(zhí)照情況

    企業(yè)類型：集體所有制，住所：四川省平昌縣江口鎮(zhèn)新平街東段313號，法人代表：何遠(yuǎn)法，注冊資本：貳仟零壹拾陸萬叁仟元整，成立時間：2002年10月15日，統(tǒng)一社會信用代碼：91511923MA62D3M767,經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、建筑裝修裝飾工程、土石方工程、市政公用工程、公路工程、水利水電工程、機(jī)電工程、公路路基工程、公路路面工程、城市道路照明工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、環(huán)保工程、古建筑工程、隧道工程、橋梁工程、地基基礎(chǔ)工程、防水防腐保溫工程、消防設(shè)施工程、起重設(shè)備安裝工程、輸變電工程、建筑勞務(wù)分包。登記機(jī)關(guān)：平昌縣市場監(jiān)督管理局。

    2.平昌縣第三建筑工程公司安全生產(chǎn)許可證情況

    安全生產(chǎn)許可證情況，編號：（川）JZ安許證字〔2005〕001536，主要負(fù)責(zé)人：何遠(yuǎn)法，單位地址：平昌縣江口鎮(zhèn)新平街東段313號，經(jīng)濟(jì)類型：集體企業(yè)，許可范圍：建筑施工，有效期至2023年2月12日，發(fā)證機(jī)關(guān)：四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

    3、平昌縣第三建筑工程公司委任肖明剛（男，漢族，出生日期為1986年2月2日，住址：四川省平昌縣白衣鎮(zhèn)小閣村4組66號）為豐順縣新區(qū)供水工程（一期工程）EPC總承包工程項目部項目經(jīng)理。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

    （一）事故發(fā)生經(jīng)過

    2021年3月1日凌晨3點左右，曲別達(dá)立和工友曲別日者、介朵用古、吉面達(dá)者四人在工作面準(zhǔn)備鉆眼、安裝鋼管作業(yè)的時候，側(cè)面一塊大石頭掉下來，砸在曲別日者身上，散落的石頭也砸傷了曲別達(dá)立、介朵用古兩人。

    （二）應(yīng)急救援情況

    事情發(fā)生后，吉面達(dá)者趕緊跑出隧道口，告訴了現(xiàn)場管理員黃祖建。黃祖建詢問得知隧道洞內(nèi)有人被落石砸傷，于是立即跑進(jìn)隧道洞中，黃祖建跑到工作面，看到一人被壓在大石塊下面，另外兩人在工作面靠右側(cè)石壁坐在地上，黃祖建立即搬動小塊石頭，隨后多名工友趕到現(xiàn)場幫忙搬動大石塊，將壓在石下的曲別日者救出。凌晨3：37平昌縣第三建筑工程公司肖明剛撥打120救援電話，同時用皮卡車將傷者送往醫(yī)院，凌晨4：25皮卡車與縣城趕來的120救護(hù)車在Y256鄉(xiāng)道上相遇，醫(yī)生對曲別日者進(jìn)行檢查，判定已無生命體征，將傷者曲別達(dá)立和介朵用古送往醫(yī)院，經(jīng)檢查曲別達(dá)立腳部骨折，介朵用古面部擦傷。現(xiàn)場人員聯(lián)系殯儀館車輛將曲別日者送往縣殯儀館，并協(xié)助親屬妥善辦理收殮手續(xù)。

    (三)、善后處理情況

    1、曲別日者，家屬與平昌縣第三建筑工程公司達(dá)成調(diào)解協(xié)議，220萬元（人民幣）賠償金已經(jīng)全額支付到位，遺體運往死者老家并于3月6日火化安葬。

    2、曲別達(dá)立，左腳腳踝骨折，3月4日下午在豐順縣人民醫(yī)院做手術(shù)，目前已經(jīng)恢復(fù)。已達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，補(bǔ)償金額為258000元（人民幣），已返回四川老家。

    3、介朵用古，面部擦傷，已經(jīng)恢復(fù)。已達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，補(bǔ)償金額為8000元（人民幣），已返回四川老家。

    三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失

    （一）人員傷亡情況

    本次事故共造成1人死亡2人受傷：

    1、死者曲別日者，男，彝族，1979年1月1日出生，籍貫住址：四川省馬邊彝族自治縣榮丁鄉(xiāng)后池村橫巖組3號。

    2、傷者曲別達(dá)立，男，彝族，1996年1月15日出生，籍貫住址：四川省馬邊彝族自治縣榮丁鄉(xiāng)后池村橫巖組25號。

    3、傷者介朵用古，男，彝族，1992年1月2日出生，籍貫住址：四川省馬邊彝族自治縣榮丁鄉(xiāng)后池村楊家灣組234號。

    （二）經(jīng)濟(jì)損失情況

    本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失共為246.6萬元（包括賠償金、喪葬費、住院等費用）。

    四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

    （一）直接原因

    曲別達(dá)立和工友曲別日者、介朵用古、吉面達(dá)者在未對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險評估、對周邊危險因素沒有認(rèn)真分析判斷、未進(jìn)行安全情況確認(rèn)，安全防范措施不到位的情況下，進(jìn)行了作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

    （二）間接原因

    1、平昌縣第三建筑工程公司：對作業(yè)人員管理不到位，未嚴(yán)格落實崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度；對施工作業(yè)現(xiàn)場可能存在危險因素估計不足，現(xiàn)場隱患排查不到位，技術(shù)、管理措施不到位。

    2、肖明剛：對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；對施工作業(yè)現(xiàn)場可能存在危險因素估計不足，未能有效督促相關(guān)管理人員隱患排查到位，未能做足技術(shù)、管理防范措施。

    3、曲別達(dá)立：安全生產(chǎn)知識不足，沒有嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

    4、曲別日者：安全生產(chǎn)知識不足，沒有嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

    5、介朵用古：安全生產(chǎn)知識不足，沒有嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

    6、吉面達(dá)者：安全生產(chǎn)知識不足，沒有嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

    （三）事故性質(zhì)

    經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，豐順新區(qū)供水工程2號支洞“3·1”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    五、相關(guān)單位履職情況

    豐順縣住建局：根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條“縣級以上地方各級人民政府有關(guān)部門依照本法和其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)對有關(guān)行業(yè)、領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作實施監(jiān)督管理”的規(guī)定，住建局領(lǐng)導(dǎo)班子有研究部署安全生產(chǎn)工作；有帶隊進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，相對應(yīng)部門開展了行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查，并形成了相應(yīng)的工作臺賬，基本履職到位。

    豐順縣湯西鎮(zhèn)人民政府：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八條“鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府以及街道辦事處、開發(fā)區(qū)管理機(jī)構(gòu)等地方人民政府的派出機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)，加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助上級人民政府有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)”的規(guī)定，豐順縣湯西鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)班子有研究部署安全生產(chǎn)工作；有帶隊進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，相對應(yīng)部門開展了行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查，并形成了相應(yīng)的工作臺賬，基本履職到位。

    六、對事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議

    （一）對事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

    1、平昌縣第三建筑工程公司：對作業(yè)人員管理不到位，未嚴(yán)格落實上崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款規(guī)定；對施工作業(yè)現(xiàn)場可能存在危險因素估計不足，現(xiàn)場隱患排查不到位，技術(shù)、管理措施不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條之規(guī)定；建議由豐順縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，予以處罰。

    2、肖明剛：對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第三款之規(guī)定；對施工作業(yè)現(xiàn)場可能存在危險因素估計不足，未能有效督促相關(guān)管理人員隱患排查到位，未能做足技術(shù)、管理防范措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款規(guī)定，且對事故存在遲報行為，建議由縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條之規(guī)定予以處罰。

    3、曲別日者：在未對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險評估、未對周邊危險因素認(rèn)真分析判斷，進(jìn)行安全情況確認(rèn)的情況下進(jìn)行作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十五條之規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已死亡，建議不再追究有關(guān)責(zé)任。

    4、曲別達(dá)立：未對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險評估、未對周邊危險因素認(rèn)真分析判斷，進(jìn)行安全情況確認(rèn)的情況下進(jìn)行作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十五條之規(guī)定。建議由平昌縣第三建筑工程公司按內(nèi)部管理規(guī)定予以處理。

    5、介朵用古：未對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險評估、未對周邊危險因素認(rèn)真分析判斷，進(jìn)行安全情況確認(rèn)的情況下進(jìn)行作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十五條之規(guī)定。建議由平昌縣第三建筑工程公司按內(nèi)部管理規(guī)定予以處理。

    6、吉面達(dá)者：未對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險評估、未對周邊危險因素認(rèn)真分析判斷，進(jìn)行安全情況確認(rèn)的情況下進(jìn)行作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十五條之規(guī)定。建議由平昌縣第三建筑工程公司按內(nèi)部管理規(guī)定予以處理。

    （二）監(jiān)管責(zé)任單位和責(zé)任人處理建議

    縣住建局基本履職到位，建議依據(jù)《豐順縣安全生產(chǎn)約談辦法》，由縣住建局分管領(lǐng)導(dǎo)對具體業(yè)務(wù)股室負(fù)責(zé)同志進(jìn)行談話提醒。

    湯西鎮(zhèn)政府基本履職到位，建議依據(jù)《豐順縣安全生產(chǎn)約談辦法》，由湯西鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)對具體業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)同志進(jìn)行談話提醒。

    七、事故防范和整改措施

    （一）平昌縣第三建筑工程公司：1、加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應(yīng)急處理措施。2、加強(qiáng)特種作業(yè)人員的資質(zhì)審查，確保持證上崗；杜絕以包代管，防范事故的發(fā)生。3、持續(xù)開展隱患排查治理，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對應(yīng)并形成規(guī)范化工作檔案，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

    （二）建議縣住建局要加強(qiáng)監(jiān)督管理，湯西鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)日常巡查、檢查，及時發(fā)現(xiàn)、依法查處違法行為，防止類似事故發(fā)生。

    （三）縣安委辦將事故情況通報全縣，強(qiáng)化警示教育，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，失職追責(zé)”的責(zé)任體系，按照“屬地管理”和“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的原則要求，強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、政府監(jiān)督責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，促進(jìn)全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

    （四）全縣各企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，健全和完善安全生產(chǎn)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項管理制度，組織開展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查事故安全隱患。